Luteal support                                        ART index   

1. 自然周期のタイミング法、クロミフェン療法、HMG-HCG療法、AIH
以下のいずれかで(①か②が非侵襲的でよいと思います)
デュファストン(1錠:5mg)10~20 mg/日、高温相2日目(または排卵確認後)より12日間内服
プロベラ(1錠:2.5mg)10~20 mg/日、高温相2日目(または排卵確認後)より12日間内服
③ プロゲストンデポー125 mgを高温相2~3日目に1回筋注
④ プロゲストン注50 mgを連日筋注
⑤ 排卵誘発目的にhCG 5,000 IUを筋注後、隔日に2~3回追加投与
(ただし、排卵後、残存卵胞が大きいときはOHSSを引き起こすので注意)

2. IVF-ET 採卵周期新鮮胚移植
案Ⅰ
① プロゲストンデポー125 mgを採卵直後に1回筋注(必須) 
プレマリン2T/日ルトラール(1錠:2mg)4T/日を採卵日の夕方より3日間内服
  または 
プラノバール1T/日を3日間内服
③ プレマリン2T/日とルトラール
(低用量製剤2mg) 4T/日を胚移植より14日間内服追加
  または プラノバール1T/日を14日間内服 
案Ⅱ
プロゲステロン膣座薬
使用例: Utrogestan ( Progesterone 100mg ) 1回1-2錠、1日2回(朝、眠前)膣内挿入。 新鮮胚移植の場合:採卵日の夜から開始、胚移植の12~14日後まで、 妊娠成立の場合は妊娠8(10)週まで使用。
同じ時期にプラノバール内服1日1錠を併用する場合もあります。

案Ⅲ
上記の案Ⅱ
+Estrogen 補充  文献上、自然排卵周期でも黄体期のEは150-200pg/mlで維持されている。血中E2低い、P4高くでも妊娠しにくい。E2は子宮内膜のP4receptorを増加させる。従って、E とPの両方の投与が必要であるとも言われている。
Estrogen 補充方法:
①経口エストラジオール製剤:プレマリン錠0.625mg 錠(エストリオール)or ジュリナ錠0.5mg 錠  ②貼付剤(商品名:エストラーナなど)or ゲル剤(商品名:ディビゲル)
当院現在エストラーナ貼付剤1-3枚/2日を使用し、妊娠6-7週まで貼付する場合もある。

追伸:
ET後のP値50ng/ml以上の場合には、progesterone VT 1T を減量する場合もある。10ng/ml以下の場合は、黄体ホルモンを追加する場合もある。(1-3日おき1回 progesteron 25 or 50 mg IM、or デポ剤 125mg im)

現時点では以上の3案で
他法:HCG1500~300iu im 1-2日おき1回×数回、単独使用時他法より成績やや低い、しかもOHSSなりやすいので、要注意。(当院使用していない)


* プラノバール
(ワイス) = ドオルトン錠(バイエル) 1錠中黄体ホルモン: ノルゲストレル(Norgestrel)0.5mg及び卵胞ホルモン: エチニルエストラジオール(Ethinylestradiol)0.05mg含有  黄体ホルモン活性が強い、「中用量ピル」に相当  
*プレマリンは結合型のエストロゲン
他の使用例:HMG-HCG治療後次周期のD3-5によく大
卵胞残存する場合には、1ヶ月治療休みあるいはプラノバールなどの薬で1ヶ月内服し、卵胞を元にリセットする場合もあります。あるいは高温期にプラノバールを服用し次周期の卵胞残存を予防する方法もあります。



IVF-ETにおけるluteal supportの必要性
(自然排卵周期やクロミッド周期のIVF-ETの場合は黄体機能不全はおこしにくいので不要となる)
一般的なhMGを使用した周期、及びGn-RHアゴニスト(スプレキュアなど)やGnRHアンタゴニストを使用した周期の時はluteal supportが必要となる。

hMGを使用した時は、多数発育した卵胞から大量のエストラジオール(エストロゲンの一種)が分泌されています。黄体期に入ってもエストラジオールが大量に存在しネガティブフィードバックをおこし、下垂体からのLHの分泌を抑制してしまいます。またスプレキュア等の使用のlong plotocolでは、hMGのLH抑制に加えて下垂体が反応しにくくなっているのでよりいっそうLHが抑制されることになります。
黄体機能はLHによって維持されているのでここで、LHが抑制されると、人工的な黄体機能不全になります。なんらかの黄体管理を行わないと早い場合は10日ほどで月経が来てしまうこともあり得ます。

プロゲステロン膣座薬
 プロゲステロンの内服薬もありますが、経口投与されると腸管からの吸収後、肝臓にて大部分が急速に代謝されてしまい、満足するレベルには達しないため、近年では経膣座薬や膣ジェルなどの投与法を使用する方法も一般化しつつある。

(文献:Progesterone im より血中P4↑が、子宮内膜P4↓。経膣黄体ホルモン投与は血中P4↓が、子宮内膜P4↑、妊娠率は経膣黄体ホルモン投与の方か高い。)

 採卵から2週間後に妊娠反応が陽性となれば黄体からプロゲステロンが分泌されているので理論的には2週間でluteal supportは終了してもよいが、実際には念のため妊娠8週(10週)くらいまで続けるところも多いようです。
 使用例:
Utrogestan 100mg ( Progesterone 100mg ) 1日2回、1回1-2錠(朝、眠前)膣内挿入。 新鮮胚移植の場合:採卵日の夜から開始、胚移植の12~14日後まで、 妊娠成立の場合は妊娠8(10)週まで使用。(一日Utrogestan 200~300~400mg )
同じ時期にプラノバール内服1日1錠を併用する場合もあります。

3. 凍結胚移植 は、自然周期ホルモン補充周期の2通りがあります。

自然周期 Natural Cycle Frozen Embryo Transfer 
月経周期が規則正しく、基礎体温が二相性で、自然排卵が確認できること。
移植後の黄体機能補充:
①自然周期の場合には移植後の黄体機能補充は必要ありません。(Clomid より排卵する場合も同様)  戻すのTimingは・・・・
②自然周期移植後の黄体機能補充が必要との意見:
F-ET Luteal support paper.pdf
 当院では上記新鮮胚移植 案Ⅲ+
Estrogen 補充と同様に黄体機能補充療法する場合もある。

ホルモン補充周期 Hormone Preparation Frozen Embryo Transfer(排卵しない方)
何通りもありますが、その内服一例は、
エストロゲン+プロゲステロンを内服  (エストロゲン内服の効果悪い場合、
貼り薬を使用する方法もあります。(成分はエストラジオール、活性が高い *エストラーナテープ0.72mg エストラジオール 貼付剤:1枚中0.72mg 1枚を下腹部か背部に貼付2日毎に貼り替え or *ディビゲル1mg エストラジオール 1包:1mg 1日1回左右いずれかの大腿部もしくは下腹部(400㎠の範囲)に塗布 例;2日1枚:1,1,2,2,3,4,2,2,2,2,2,2,2枚)

Case : 凍結胚移植のLuteal support
day 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 ..... FHB+まで
プレマリ0.625mg/1t 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 5 7 10 10 10 10 10 7 5 5 5 5 5 5 5
ヒスロン5mg/1t 6 6 6 6 6 6 6 6
 day14より内膜計測 mm  7  9  10              
Hormone Protocol in frozen-ET by Dr TANAKA

ET 7cells×3

経口プロゲステロン製剤:
酢酸メドロキシプロゲステロン: ①プロベラ(2.5mg/1t)、 ②ヒスロン(5mg/1t)

経口エストラジオール製剤:
①プレマリン錠0.625mg 錠 12.6 ファイザー (他:エストリオール) 結合型エストロゲン製剤
②ジュリナ錠0.5mg 錠 63.7 - バイエル 天然型エストラジオール製剤
その他の天然型エストラジオール製剤:貼付剤(商品名:エストラーナテープ0.72mg/1枚など)とゲル剤(商品名:ディビゲル、ル・エストロジェル)で皮膚炎などを起こし継続できない場合に、その代替品として使用可能です。


ホルモン補充周期 (排卵しない方/排卵するが、内膜極めて薄い方/排卵周期FET何回しても妊娠しない方)
CaseB : 凍結胚移植のEstrogen(E2),Luteal support(P4)(内服以外)
day 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 ..... FHB+ 7wk 8wk 9wk
エストラーナ0.72mg/1枚     1   1                        
or
ディビゲ
1mg/1
1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 4 4 4 4 4 3 2 2 2 2 2 2 2 1 0
UtrogestanVT100mg/1t 2^4 2^4 2^4 2^4 2^4 2^4 2^4 2^4 1^2 0
内膜計測 mm 5 7 8 8 9 10
0 1 2 FET 8cells 4 5